ABSTRACT Objective To measure and assess differences by educational level in the place of death for cancer patients, and to determine whether patterns of geographical disparities are associated with access to palliative care services in the municipality of residence. Method We analysed the death certificates of adults (older than 24) who died of cancer (ICD-10 C00 to C97) in Spain during 2015, either at home, in hospital or in a long-term care centre. Of the 105,758 individuals included in the study population, 75.2% lived in one of the 746 identifiable municipalities (more than 10,000 inhabitants). This individual database was combined with three economic databases at municipal level and with a directory of palliative care resources published by the Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Multilevel models were estimated to predict the place of death according to individual characteristics. Generalised least squares regression models were then applied to the municipal effects estimated in the first stage. Results The probability of dying in long-term care centre decreases as levels of education increase; the probability of dying at home, rather than in hospital, is higher for patients with higher education. Dying in hospital is an urban phenomenon. There are large differences between Spanish regions. Access to palliative services is only of marginal significance in accounting for the systematic differences observed between municipalities. Conclusions Developing specific plans for palliative care, with an active role being played by primary care teams, may help improve end-of-life care in Spain.

RESUMEN Objetivo Medir y evaluar las diferencias por nivel educativo respecto al lugar de muerte de pacientes con cáncer en España, y determinar si los patrones de desigualdad geográfica están asociados con el acceso a servicios de cuidados paliativos en el municipio de residencia. Método Analizamos los certificados de defunción de mayores de 24 años que murieron de cáncer (CIE-10 C00-C97) en España durante 2015, en el hogar, en el hospital o en una residencia sociosanitaria. Sobre una población total de 105.758 personas, el 75,2% vivía en uno de los 746 municipios identificables (más de 10.000 habitantes). La base de datos individual se combina con datos económicos de ámbito municipal y con el directorio de recursos de cuidados paliativos publicado por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Se estiman modelos multinivel para predecir el lugar de la muerte de acuerdo con las características individuales. A continuación, se estiman modelos de regresión por mínimos cuadrados generalizados sobre los efectos municipales estimados en el modelo anterior. Resultados La probabilidad de morir en casa, frente al hospital, es mayor en los pacientes con educación superior. Morir en el hospital resulta un fenómeno urbano. Hay grandes diferencias entre regiones. El acceso a los servicios paliativos solo tiene una importancia marginal en la explicación de las diferencias entre municipios. Conclusión El desarrollo de planes específicos para cuidados paliativos, con un papel más activo de los equipos de atención primaria, puede ayudar a mejorar la atención sanitaria al final de la vida en España.

ABSTRACT Objective To measure and assess differences by educational level in the place of death for cancer patients, and to determine whether patterns of geographical disparities are associated with access to palliative care services in the municipality of residence. Method We analysed the death certificates of adults (older than 24) who died of cancer (ICD-10 C00 to C97) in Spain during 2015, either at home, in hospital or in a long-term care centre. Of the 105,758 individuals included in the study population, 75.2% lived in one of the 746 identifiable municipalities (more than 10,000 inhabitants). This individual database was combined with three economic databases at municipal level and with a directory of palliative care resources published by the Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Multilevel models were estimated to predict the place of death according to individual characteristics. Generalised least squares regression models were then applied to the municipal effects estimated in the first stage. Results The probability of dying in long-term care centre decreases as levels of education increase; the probability of dying at home, rather than in hospital, is higher for patients with higher education. Dying in hospital is an urban phenomenon. There are large differences between Spanish regions. Access to palliative services is only of marginal significance in accounting for the systematic differences observed between municipalities. Conclusions Developing specific plans for palliative care, with an active role being played by primary care teams, may help improve end-of-life care in Spain.

RESUMEN Objetivo Medir y evaluar las diferencias por nivel educativo respecto al lugar de muerte de pacientes con cáncer en España, y determinar si los patrones de desigualdad geográfica están asociados con el acceso a servicios de cuidados paliativos en el municipio de residencia. Método Analizamos los certificados de defunción de mayores de 24 años que murieron de cáncer (CIE-10 C00-C97) en España durante 2015, en el hogar, en el hospital o en una residencia sociosanitaria. Sobre una población total de 105.758 personas, el 75,2% vivía en uno de los 746 municipios identificables (más de 10.000 habitantes). La base de datos individual se combina con datos económicos de ámbito municipal y con el directorio de recursos de cuidados paliativos publicado por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Se estiman modelos multinivel para predecir el lugar de la muerte de acuerdo con las características individuales. A continuación, se estiman modelos de regresión por mínimos cuadrados generalizados sobre los efectos municipales estimados en el modelo anterior. Resultados La probabilidad de morir en casa, frente al hospital, es mayor en los pacientes con educación superior. Morir en el hospital resulta un fenómeno urbano. Hay grandes diferencias entre regiones. El acceso a los servicios paliativos solo tiene una importancia marginal en la explicación de las diferencias entre municipios. Conclusión El desarrollo de planes específicos para cuidados paliativos, con un papel más activo de los equipos de atención primaria, puede ayudar a mejorar la atención sanitaria al final de la vida en España.

Introduction: The selection on specialized health training of doctors (MIR) is based on interpersonal fairness that rewards candidates by effort. Academic achievement, through the average grade, reflects the long-distance race, while the MIR test measures the sprint effort. This article discusses the pros and cons of maintaining the academic grade, that currently weighs 10%. On the one hand, it measures skills and abilities beyond the mere knowledge that provides the test, but on the other, it may have problems of validity, it could not change elections, given their low weight, and/or it could be not cost-effective. Materials and methods: Database of MIR 2012-2013 (Ministry of Health, Social Services and Equality ) and own survey of MIR-1 2012-2013. We used a multilevel model to estimate the effect of the university on the candidate's academic grade. Results: There are systematic differences in the grades of the candidates attributable to the university when all universities, Spanish and foreign are compared (intragroup correlation: 47%). There are no significant differences between Spanish universities (intragroup correlation: 7%). 62% of the candidates move less than a hundred places in the ranking if the academic grade would be suppressed, and at least 1 % of the candidates would change their chosen specialty. It represents a maximum cost of 576 euros per change. Conclusions: The academic grade is valid for the Spanish universities but not for foreign universities. Its suppression would marginally alter the order of choice and MIR assignments.

Introducción: La selección en la formación sanitaria especializada de los médicos (MIR) se basa en la equidad interpersonal que premia a los candidatos según su esfuerzo. El rendimiento académico, a través del baremo, refleja el 'esfuerzo de fondo', mientras que el examen MIR mide el 'esfuerzo sprint'. Este artículo discute los pros y los contras de mantener el baremo académico, que actualmente pesa un 10%. Por un lado, mide capacidades y habilidades más allá del mero conocimiento que aporta el examen; pero, por otro, puede tener problemas de validez, no modificar elecciones debido a su bajo peso o no ser coste-efectivo. Materiales y métodos: Registro de adjudicatarios de plazas MIR 2012-2013 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) y encuesta propia a los MIR-1 2012-2013. Modelo multinivel para estimar el efecto universidad en el baremo académico de los candidatos. Resultados: Hay diferencias sistemáticas en el baremo de los candidatos atribuibles a la universidad de procedencia cuando se comparan todas las universidades, españolas y extranjeras (correlación intragrupo: 47%), pero no hay diferencias significativas entre universidades españolas (correlación intragrupo: 7%). El 62% de los candidatos sube o baja menos de cien puestos en el ranking. Al menos el 1% de los candidatos cambiaría su especialidad elegida si se suprimiera el baremo académico, lo que supone un coste máximo de 576 euros por cambio. Conclusiones: El baremo académico es válido para las universidades españolas, pero no para las extranjeras. Su supresión modificaría marginalmente el orden de elección y las asignaciones MIR.